杭州市医疗保障局临安分局依申请公开申请表
发布日期: 2019-03-15 18:29:18 浏览次数:

                杭州市医疗保障局临安分局依申请公开申请表

申请人信息

公民

姓  名

工作单位

证件名称

证件号码

通信地址

邮政编码

联系电话

电子邮箱

法人/其他组织

名  称

组织机构代码

营业执照信息

法定代表人或负责人

联系人姓名

联系人电话

联系人电子邮箱

申请人签名或者盖章

申请时间

所需信息情况

所需信息的内容描述

所需信息的用途描述

是否申请减免费用

□ 申请。请提供相关证明

□ 不

所需信息的指定提供方式(可多选)

□ 纸面

□ 电子邮件

获取信息的方式(可多选)

□ 电子邮件

□ 自行领取/当场阅读、抄录

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息,也可接受其他方式

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